Formulir Pendaftaran
DATA PRIBADI
Nama Lengkap* :
Mohon mengisi Nama Lengkap
Username* :
Mohon mengisi Username
Tempat Lahir* :
Mohon mengisi Tempat Lahir
Tanggal Lahir* :
Mohon mengisi Tanggal Lahir yang valid
Jenis Kelamin* :
Mohon mengisi Jenis Kelamin
Golongal Darah :
Mohon mengisi Golongan Darah
Rhesus :
Mohon mengisi Rhesus
Email :
Kata Kunci* :
Mohon mengisi Kata Kunci
Ulangi Kata Kunci* :
Mohon mengisi Ulangi Kata Kunci
Telepon Pribadi
Alamat :
Tipe Identitas :
Mohon mengisi Tipe Identitas
Nomor Identitas :
Mohon mengisi Tanggal Lahir yang valid
Negara :
Mohon mengisi Negara
Provinsi :
Mohon mengisi Provinsi
Kota :
Mohon mengisi Kota
Kode Pos :
Mohon mengisi Kode Pos
Praktik Pribadi
Nama Lengkap dan Gelar* :
Mohon mengisi Nama Lengkap Beserta Gelar
Nomor SIP* :
Mohon mengisi Nomor SIP
Nomor NPWP* :
Mohon mengisi Nomor NPWP
Biografi Medis :
Riwayat Pendidikan* :
Mohon mengisi Riwayat Pendidikan
Bahasa* :
Mohon memilih Bahasa
Spesialis* :
Akupuntur
Anak
Andrologi
Anestesi
Bedah Anak
Bedah Digestif
Bedah Kepala Leher
Bedah Onkologi
Bedah Plastik
Bedah Saraf
Bedah Thorax Kardiovaskuler
Bedah Tulang / Orthopedi
Bedah Umum
Bedah Urologi
Endokrin Anak
Fetomaternal
Fisioterapi
Forensik
Gigi
Gigi Anak
Gigi-Bedah Mulut
Jantung dan Pembuluh darah
Kebidanan dan Kandungan
Klinik CAPD
Klinik Dokter Hewan
Klinik Gizi
Klinik Ibu dan Anak
Klinik Kecantikan
Klinik Psikologi
Klinik Wanita
Konservasi Gigi
Konsultan Diabetes dan Endokrin
Konsultan Gastroentero Hepatologi/Endoskopi
Konsultan Ginjal, Hipertensi
Konsultan Hematologi dan Onkologi
Konsultan Kebidanan Kandungan, Hipertensi
Konsultan Tumor dan Kanker
Kulit dan Kelamin
Mata
Nefrologi
Neurologi
Ortodonti
Paket Isoman (Isolasi Mandiri) Covid-19 Homecare
Paket Isoman (Isolasi Mandiri) Covid-19 Online
Paru dan Pernapasan
Patologi Anatomi
Pemeriksaan Umum
Penyakit Dalam
Periodonsia
Radiologi
Rehabilitasi Medik
Spesialis Jiwa
THT
Umum
Mohon mengisi Spesialis
Surat Ijin Praktik (SIP)* :
Mohon mengupload Surat Ijin Praktik
Surat Tanda Registrasi (STR)* :
Mohon mengupload Surat Tanda Registrasi
Foto KTP* :
Mohon mengupload foto KTP
Foto Selfie Dengan KTP* :
Mohon mengupload foto Selfie dengan KTP
Nama Bank* :
Mohon mengisi Nama Bank
No. Rekening* :
Mohon mengisi Nomor Rekening Bank
Nama Pemilik Rekening* :
Mohon mengisi Nama Pemilik Rekening
Kantor Cabang Rekening :
Akun Instagram :
INFORMASI TAMBAHAN
Dari mana anda tahu tentang Daftaro? :
Nama Pemberi Referensi (rekan sesama dokter) :
INFORMASI PERUSAHAAN
Nama Grup* :
Mohon mengisi Nama Grup
Nama Cabang* :
Mohon mengisi Nama Cabang
Telepon Perusahaan* :
Mohon mengisi Telepon
Website URL:
Limit Waktu Booking
Hari
Zona Waktu* :
Mohon mengisi Zona Waktu
Alamat Perusahaan* :
Mohon mengisi Alamat
Mohon memilih Lokasi
Negara* :
Mohon mengisi Negara
Provinsi* :
Mohon mengisi Provinsi
Kota* :
Mohon mengisi Kota
Kode Pos* :
Mohon mengisi Kode Pos
Saya setuju dengan
Kebijakan Privasi
dan
Syarat dan Ketentuan
Mohon membaca dan menyetujui Kesepakatan